54岁的张阿姨最近发现看近处的东西不用老花镜了，手机也看得比老早清楚了，还以为自己出现奇迹返老还童了呢，到上海市眼病防治中心就诊，不查不要紧，一查给她送到急诊了，原来她的血糖达到了惊人的34mmol/l。原来她出现了糖尿病的并发症-糖尿病眼病了。

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说到糖尿病，大家肯定都不陌生， 2022年中国糖尿病报告患者人数达140.9百万人，较2020年增加了537百万人，占全球报告患者总人数的26.2%，随着我国居民健康意识的提升、疾病治疗管理的普及，预计未来糖尿病患病人数增长将有所放缓，但到2030年和2045年仍将持续增长至164.1百万人和174.4百万人。

什么是糖尿病眼病？

糖尿病眼病即指糖尿病引起的眼部并发症，糖尿病眼病可累及眼部的各个结构，包括波动性屈光不正、白内障、青光眼、葡萄膜炎、眼部神经病变和糖尿病视网膜病变，而眼病中最突出的就是糖尿病视网膜病变。其致病机理为血管的病变与增殖破溃，引发视网膜脱离甚至新生血管性青光眼，导致视力下降甚至视力丧失。糖尿病患者平均发生视网膜病变的时间是7～10年，病变程度取决于患者的糖尿病类型，发病年龄及糖尿病控制程度。

糖尿病咋会影响视力呢?

这是很多人面对这个问题的第一反应，其实原因很简单，糖尿病患者全身的每个部分几乎都会受到高血糖的影响，而眼部的含水量远远超过身体其他器官，晶状体在高浓度的糖的影响下会膨胀变厚，使物像落在视网膜前方而形成近视；反之，长期高血糖的患者，血糖突然降低则会出现远视。

眼病的神经同样会受到影响，神经支配的眼部肌肉运动会停止或者迟缓，就会出现眼肌麻痹，从而表现出复视、上睑下垂、眼球运动障碍等。

糖尿病还会引起白内障，糖尿病白内障。糖尿病白内障分为两种类型。一种是真性糖尿病白内障，属于并发性白内障的一种，通常发生在较为年轻的患者或1型糖尿病患者，特点是双眼发病，进展快。另一种是糖尿病患者发生的老年性白内障，以后囊下浑浊常见，两种白内障都会在发病早期即导致视力下降。

糖尿病的青光眼更为可怕，与糖尿病关系密切的青光眼类型为开角型青光眼，这主要是由于缺血缺氧和高血糖对视神经和视网膜纤维层的损伤，对眼内压的耐受降低。另外房水流出通道——小梁网在高糖环境下的改变。开角型青光眼早期没有明显症状，需要及时、定期随访来排查和干预。随着糖尿病病情的进展，缺血缺氧环境如果不能得到改善，虹膜上会长出新生血管，当新生血管阻塞房水排出通道时，新生血管性青光眼就发生了。这种青光眼对视功能的损伤是巨大而不可逆的，预后极差。

另外一种少见的疾病是糖尿病性葡萄膜炎。糖尿病导致的葡萄膜炎发生率约占1.2%-1.4%。与缺血缺氧、炎症、血眼屏障功能破坏、免疫功能紊乱有关。常发生于血糖过高的患者。高血糖也是细菌、病毒等各种微生物良好的“培养基”，因此糖尿病患者更容易发生感染性葡萄膜炎。此外，眼内手术和激光光凝治疗也可能导致继发性的葡萄膜炎，这是由于手术对眼内微环境的扰动和屏障功能破坏所导致。

而视网膜中的微血管也不能幸免! 糖尿病视网膜病变是指病程较长的糖尿病患者几乎都会出现的不同程度的视网膜病变，随着病情的不断恶化，会出现飞蚊症、视野模糊、视力下降，重者造成永久性视网膜损害甚至失明。糖尿病视网膜病是一种血管性的病变，长期的血管异常会导致视网膜持续无灌注和缺血缺氧，最终产生新生血管，造成不可逆的视力损伤。慢性高血糖损坏视网膜毛细血管的直接结果，在高血糖的影响下，视网膜微血管会逐渐发生病变，局部组织缺血缺氧，进而出现新生的血管和渗漏，玻璃体会积血和视网膜牵引性。这类病的病程长且发展缓慢一开始也不容易被察觉，因为一开始病变没有达到黄斑区，不会有明显的特征。但如果发展到了黄斑区，部分患者甚至出现眼球萎缩和失明。而且患糖尿病越久，出现糖尿病视网膜病变情况越多，特别是像无法正确控制糖尿病的老年人、孕妇和部分长期依赖胰岛素的患者。

“糖网”的临床表现

视力的改变为糖尿病视网膜病变的主要临床表现，与视网膜病变的程度和部位有关。早期可无症状，随着病变的发展，视力逐渐减退，这是由于糖尿病视网膜病变经常伴有眼底的黄斑水肿和出血。如果视力突然丧失，往往意味着黄斑水肿或者是眼底出血的发生。

在发达国家，糖尿病视网膜病变是首位致盲性眼病，在我国，也是首位的致盲性眼底病。糖网是可防、可控、可避免的疾病，因此早期的预防和发现就显得极为重要。

那么，我们可以采取哪些措施来防控糖网呢？

1、控制血糖

糖尿病患者控制血糖当然是最重要的，要坚持健康的饮食习惯和生活方式来控制血糖、血压和血脂水平。全面改善血糖可以延缓糖网的进展，减少视觉损伤发生的风险。

2、合理营养

除了合理膳食以控制血糖，膳食中应该还要注意摄入有益于眼部健康的营养素，比如对维持视网膜正常功能至关重要的ω-3多不饱和脂肪酸。研究表明，补充ω-3多不饱和脂肪酸可降低糖网的发生风险。与普通ω-3相比，磷脂ω-3可以主动穿越血脑屏障和血眼屏障，营养更高效到达视网膜细胞，对于预防和控制糖网有显著作用。

3、未病先防 早防早治 定期到眼科检查。应一旦确诊糖尿病时就及时到眼科专科借助眼底镜、B超、OCT，荧光造影等仪器等做全面检查，以后每年复查1次；有视网膜病变者，应每3个月复查一次或随时根据医生建议来复诊。对病程较长的糖尿病人，不论有无视力减退，都应检查眼底，这是早期发现本病的最好方法。确诊糖尿病性视网膜病变人群，应该进行积极治疗。当患者无视力障碍或视力轻度下降时，在眼科医生指导下，服用改善视网膜血循环的药物；当眼底出现棉絮状斑或已发现新生血管时，荧光造影检查决定是否该行激光治疗，使病情得到有效控制并防止其他并发症发生，以达到保持患者现有的有用的视力，降低糖尿病性视网膜病变的失明率。

糖尿病患者有下列症状应尽快随诊

①眼前有漂浮物，如发丝或蜘蛛网。

②视物有闪光感，尤其在光线比较暗的环境。

③视野缺损，即眼睛能看到的范围较以前明显缩小。

④视物不清，如隔烟云。

⑤视力减退，特别是夜间视力下降最明显。

⑥看东西出现重影，眼球运动障碍

4、糖尿病视网膜病的治疗

早期：若视网膜仅有少量出血点，以控制血糖、定期随访及口服药物治疗为主。

中晚期：根据糖尿病视网膜病变的不同分期及病变程度采用以下治疗方案：

（1）眼底激光光凝术：激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。光凝治疗可以是促使新生血管消退并阻止它们再生；增加脉络膜对视网膜的血氧供给；减轻黄斑水肿。当视网膜出现无灌注区及（或）新生血管、黄斑水肿等病变时要及时给与视网膜局部或全视网膜激光光凝治疗

（2）眼内注药术：通过药物抑制视网膜新生血管生成因子的生成，使新生血管萎缩，减弱新生血管渗漏，减轻黄斑水肿。当出现黄斑水肿、视网膜新生血管、新生血管性青光眼等病变时要及时给药；

（3）手术:当出现玻璃体积血伴或不伴牵拉性视网膜脱离等情况时应尽早行玻璃体切割手术治疗。

糖尿病视网膜病变的预防主要包括两点，首先要明确发病的危险因子和发病机制。控制血糖、血压、血脂等全身指标，戒烟，可以有效防止或延缓糖尿病眼底病变的发生发展。对于例如病程、年龄、蛋白尿、妊娠等不可改变的危险因子，则可以为临床上实施严格监管提供依据。糖尿病患者定期眼部检查能够早期、及时发现眼底病变，降低失明风险。

患上了糖尿病眼病并不可怕，正确认知可以极大降低疾病本身对眼部及生活质量的危害，而由于不了解而对疾病忽视、漠然和对疾病错误认知导致的过度恐慌、焦虑、乱投医的态度则会使大大增加疾病的危害性。

作者:陆士恒，上海市眼病防治中心 副主任医师

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